Demande agrément

FORMULAIRE DEMANDE D'AGREMENT

De 20 à 100 postes pédagogiques

Wilaya de :

Référence :

Date de dépôt :

Récépissé n°:

FICHE D'IDENTIFICATION

1- DU FONDATEUR

1.1- Pour la personne physique :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité :

Adresse :

Téléphone:

Email :

1.2- Pour la personne morale

Raison sociale de l'organisme :

Statut de l'organisme :

Nom et prénom du fondé de pouvoir :

Convention de partenariat :

Date de naissance du fondé de pouvoir :

Lieu de naissance du fondé de pouvoir:

Nationalité :

Adresse fondé de pouvoir :

Adresse de la société:

Téléphone ou fax :

1.3- Pour le directeur de l'établissement

Nom et prénom :

Date de naissance :

Lieu de naissance:

Nationalité :

Adresse :

Téléphone :

Diplôme d'enseignement ou de formation supérieur obtenu ou titre reconnu équivalent: (Enumérer les établissements, la durée, les dates d'obtention et la spécialité)

Le cas échéant: expérience en tant que directeur d'un établissement public relevant du ministère de la formation et de l'enseignement professionnels (Enumérer les établissements)

Expérience professionnelle: (Préciser les organismes employeurs, les postes occupés et les durées)

IDENTIFICATION DE L'ETABLISSEMENT

1- DENOMINATION

2- LIEU D'IMPLANTATION DE L'ETABLISSMENT CONSTRUIT OU EN PROJET

Rue :

Commune :

Daïra :

Wilaya :

Code postal :

Fax :

Téléphone :

3- STATUT JURIDIQUE DES LOCAUX

Location :

Durée et période de bail:

Promesse de location notariée :

Propriété privée :

Durée et période de la promesse :

4- TYPES DE FORMATION ENVISAGES

5- HORAIRES DE FONCTIONNEMENT PREVUS

Matin :

Après-midi :

DESCRIPTION DES LOCAUX

1- LOCAUX PEDAGOGIQUES

N°

LOCAUX

Salle de cours (mentionner la superficie de chaque salle)

SUPERFICIE

Salle des travaux pratiques (mentionner la superficie de chaque salle)

Atelier (mentionner la superficie de chaque atelier)

2- LOCAUX ADMINISTRATIFS

N°

LOCAUX

Bureau directeur

SUPERFICIE

Bureau de gestion technique

3- SERVICES COMMUNS POUR LA FORMATION PROFESSIONNELLE

N°

LOCAUX

Infirmerie ou convention avec un centre de santé

SUPERFICIE

Sanitaires distincts pour le bloc pédagogique

Espace de récréation: Cet espace devra être totalement ouvert telle une cour de récréation (superficie minimale exigée 20m²ou
Espace clos et couvert disposant de suffisamment d'ouvertures (foyer avec fenêtres, superficie minimale exigé 40m²

PERSONNEL D'ENCADREMENT

1- Personnel administratif

N°	Effectif	Qualification	Poste occupé	Observation

2- Formateurs

Effectif	Spécialité	Diplôme	Grade	Vacataire	Contractuel	Permanent

3- Equipement technico-pédagogiques, y compris les moyens didactiques

Identification des équipements	Nombre	Principales caractéristiques techniques

4- Formation prévue

N°	Branche professionnelle	Spécialité prévue	Niveau de qualification	conditions d'accès	Durée de la formation	Capacité pédagogique	Sanction de la formation

FORMULAIRE DEMANDE D'AGREMENT

FICHE D'IDENTIFICATION

1- DU FONDATEUR

1.1- Pour la personne physique :

1.2- Pour la personne morale

1.3- Pour le directeur de l'établissement

IDENTIFICATION DE L'ETABLISSEMENT

1- DENOMINATION

2- LIEU D'IMPLANTATION DE L'ETABLISSMENT CONSTRUIT OU EN PROJET

3- STATUT JURIDIQUE DES LOCAUX

4- TYPES DE FORMATION ENVISAGES

5- HORAIRES DE FONCTIONNEMENT PREVUS

DESCRIPTION DES LOCAUX

1- LOCAUX PEDAGOGIQUES

2- LOCAUX ADMINISTRATIFS

3- SERVICES COMMUNS POUR LA FORMATION PROFESSIONNELLE

PERSONNEL D'ENCADREMENT

1- Personnel administratif

2- Formateurs

3- Equipement technico-pédagogiques, y compris les moyens didactiques

4- Formation prévue

5- Dossier à fournir

Etablissements

Formations

Services indispensables

Coopération

RÉSEAUX SOCIAUX

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